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2. Solicitud de Comodidades Razonables

   Este formulario es un paso inicial en el proceso de su solicitud para una comodidad bajo el titulo ll de la ADA. Una comodidad es una modifcacion razonable o ajuste que permite que una persona calificada que tenga una discapacidad pueda disfrutar el mismo acceso a los servicios, actividades y programas que otras personas sin discapacidades disfrutan. Si necesita asistencia para completar este formulario, porfavor contacte al Coordinador ADA directamente al 970-332-4431 o adacoordinator@cityofwray.org. Adicionalmente, usted tambien pude llamar al 211-6515 (V/TDD: Marque 711 para Relay Colorado) para asistencia.

    

   Si solicita comodidades para un evento, porfavor permita cuatro(4) dias laborales antes del evento para procesar su solicitud y arreglar las comodidades, si es aprovada. Si necesita espacio adicional para proveer informacion, porfavor adjunte cualquier documentacion usando la forma de abajo.

    

   Si necesita asistencia para completar este formulario, incluyendo interpretacion o para traducir, por favor contacte al Coordinador ADA de la Ciudad via correo electronico, al adacoordinator@cityofwray.org o al llamar al 970-332-4431.

4. POR FAVOR COMPLETE LA INFORMACION DE ABAJO:
6. Informacion del Solicitante
8. Primer Nombre*
9. Apellido*
11. Correo Electronico*
12. Numero Telefonico*
14. Direccion
16. Ciudad
17. Estado
18. Codigo Postal
20. 2. Detalles de la Solicitud de Comodidades Razonables
22. Actividad, Evento, o Ubicacion del Objeto*
24. Actividad, Evento, o Nombre del Objeto*
26. Actividad, Evento o Fecha del Objeto*
28. 3. Comodida Solicitada (Porfavor marque todas las que apliquen)

    1. Braille
    2. Letra Grande
    3. ASL/Interpretacion de Lenguage por Señas)
    4. Dispositivo de Asistencia Auditiva
    5. Solicitud de Modificacion de Poliza o Practica
    6. Otra
30. 3.1 Pro favor provee detalles para otras solicitudes
32. 4. Porfavor proveer cualquier informacion adicional que nos ayude al revisar su solicitud de comodidades
34. 5. Por favor añade cualquier informacion o documentacion de apoyo que nos asista al revisar su solicitud de comodidades
36. Fecha de Hoy
    Fecha de Hoy
38. Acuerdo de Firma Electronica

    Al checar la caja “Yo Estoy de Acuerdo” de abajo, usted esta de acuerdo y comprende que 1) su aplicacion no sera firmada en el sentido tradicional de un documento de papel, 2) al firmar de esta manera alternativa, usted autoriza que su firma electronica sea valida y vinculante con usted con la misma fuerza y efecto que una firma escrita a mano, y 3) aun se le puede pedir que provea una firma tradicional en algun momento mas adelante.

    1. Yo Estoy de Acuerdo
40. Firma Electronica
42. Por favor ponga su correo electronico abajo si deseea una copia de este formulario.
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44. 1. Receive an email copy of this form.
45. Email address

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46. Submit

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