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2. Formulario de Queja del Titulo Vl

   Formulario de Queja del Titulo Vl acerca de un Servicio, Programa o Actividad dela Ciuda de Wray

   Titulo Vl de la Ley de Derechos Civiles de 1964 requiere que “ninguna persona en los Estados Unidos debe ser, en base a raza, color u origen nacional, excluida de participar en, negarles beneficios de, or ser sometidos a discriminacion bajo cualquier programa o actividad que reciba asistencia financiera federal.”

   Si siente que a sido discriminado por motivos en base a raza, color u origen nacional por parte de la Ciudad de Wray y su disposicion de algun programa o actividad (conforme al Titulo Vl de la Ley de Derechos Civiles de 1964), por favor llene este formulario de Queja del Titulo Vl.

   Por favor complete todas las preguntas de acuerdo a lo mejor de su sabiduria. Si necesita asistencia para completar este formulario, incluyendo interpretacion o para traducir, por favor contacte al Coordinador del Titulo Vl de la Ciudad via correo electronico, al adacoordinator@cityofwray.org

4. PORFAVOR COMPLETE LA INFORMACION DEBAJO:
6. 1. Reclamante
8. Nombre del Reclamante:
10. Direccion:
12. Ciudad:
13. Estado:
14. Codigo Postal:
16. # de Contacto Telefonico
17. Correo Electronico:
19. 2. Persona Discriminada (si es alguien aparte de usted, el reclamante)
21. Su Nombre:
23. Direccion:
25. Ciudad:
26. Estado:
27. Codigo Postal:
29. # de Contacto Telefonico
30. Correo Electronico:
32. Marque todas las que Apliquen.
34. 3. Cual de las siguientes mejor describe la razon que usted cree fue la discriminacion?

    1. Raza
    2. Color
    3. Origen Nacional
    4. Dominio Limitado de Ingles
36. 4. Que agencia, departamento o program de la Ciudad de Wray es de la que tiene queja:
38. Nombre de la Agencia, Departamento o Programa
40. Empleado(s) de la Ciudad Involucrados:
42. 5. Fecha del Incidente (que resulto en queja):
    5. Fecha del Incidente (que resulto en queja):
44. 6. Ubicacion del Incidente (que resulto en queja):
46. 7. En sus propias palabras, describa las circumstancias alrededor de esta queja. Por favor proporcione tantos detalles como sea possible, como hora del dia, acciones especificas, eventos, interacciones, nombres y titulo laboral, quien dijo que, quien estuvo presente en el momento, etc.
48. Circumstancias alrededor de esta queja:
50. 8. Hubo algun testigo en el incidente?

    1. Si
    2. No
52. 9. Se ha hecho algun esfuerzo para archivar o resolver esta queja a traves del procedimiento interno de quejas de cualquier departamento de la Ciudad de Wray?

    1. Si
    2. No
54. 10. Ha presentado una queja sobre este mismo incidente con cualquier otra agencia o corte? En ese caso, ponga el nombre de la organizacion y persona de contacto:
56. Nombre de la Agencia Federal
57. Persona de contacto de la Agencia Federal
59. Nombre de la Corte Federal
60. Persona de Contacto de la Corte Federal
62. Nombre de la Agencia Estatal
63. Persona de Contacto de la Agencia Estatal
65. Nombre de la Corte Estatal
66. Persona de Contacto de la Corte Estatal
68. Nombre de la Ciudad o Agencia Local
69. Persona de Contacto de la Ciudad o Agencia Local
71. Nombre de la Ciudad o Corte Municipal
72. Persona de Contacto de la Ciudad o Corte Municipal
74. Otro- Por favor proporcione informacion completa de la persona a contactar con la “otra” agencia o corte:
76. Nombre:
77. Affilliacion:
79. Direccion:
81. Ciudad:
82. Estado:
83. Codigo Postal:
85. Numero Telefonico:
87. Fecha de Archivo
    Fecha de Archivo
89. 11. Escriba su nombre en el espacio abajo para proporcionar una firma electronica.
91. 12. Fecha de Hoy:
    12. Fecha de Hoy:
93. 13. Para poder recibir una copia de esta queja, porfavor ponga su correo electronico abajo:
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