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2. Formulario de Queja ADA

   De acuerdo con los requisitos del Titulo ll de la Ley de Americanos con Discapacidades (Americans with Disabilities Act “ADA”) de 1990 y la Seccion 504 de la Ley de Rehabilitacion de 1973 (Rehabilitation Act of 1973), la Ciudad de Wray (Ciudad) no discriminara en contra de individuos con discapacidades calificados en base a discapacidad en su disposicion de facultades publicas, servicios, programas o actividades.

   Si siente que a sido discriminado por motivos de discapacidad por parte de la Ciudad de Wray y su disposicion de una facultad publica, servicio, programa y actividad (conforme a la Ley de Americanos con Discapacidades y a la Seccion 504 de la Ley de Rehabilitacion de 1973), por favor llene este formulario de Queja ADA.

    

   Por favor complete todas las preguntas de acuerdo a lo maejor de su sabiduria. Si necesita asistencia para completar este formulario, contacte al Coordinador de ADA de la Ciudad por via correo electronico, al adacoordinator@cityofwray.org

4. POR FAVOR RESPONDA A TODAS LAS PREGUNTAS A LO MEJOR DE SU SABIDURIA
6. 1. Reclamante
8. Su Nombre:
10. Direccion:
12. Ciudad:
13. Estado:
14. Codigo Postal:
16. # De Contacto Telefonico:
17. Correo Electronico:
19. 2. Persona Discriminada (si es alguien aparte de usted, el reclamante)
21. Su Nombre:
23. Direccion:
25. Ciudad:
26. Estado:
27. Codigo Postal:
29. # De Contacto Telefonico:
30. Correo Electronico:
32. 3. Cual facultad publica de la Ciudad de Wray, servicio o actividad es de la que tiene queja: (llene todas las que apliquen a esta queja, de otramanera dejela en blanco)
34. Nombre de la Facultad de la Ciudad:
35. Programa de la Ciudad, Servicio o Actividad:
37. Empleado(s) de la Ciudad Involucrados:
39. 4. Fecha del Incidente (que resulto en queja):
    4. Fecha del Incidente (que resulto en queja):
41. 5. Ubicacion del Incidente (que resulto en queja):
43. 6. En sus propias palabras, describa las circumstancias alrededor de esta queja. Por favor proporcione tantos detalles como sea possible, como hora del dia, acciones especificas, eventos, interacciones, nombres y titulo laboral, quien dijo que, quien estuvo presente en el momento, etc.
45. Circumstancias alrededor de esta queja:
47. 7. Hubo algun testigo en el incidente?

    1. Si
    2. No
49. 8. Se ha hecho algun esfuerzo para archivar o resolver esta queja a traves del procedimiento interno de quejas de cualquier departamento de la Ciudad de Wray?

    1. Si
    2. No
51. 9. Ha presentado una queja sobre este mismo incidente con cualquier otra agencia o corte? En ese caso, ponga el nombre de la organizacion y persona de contacto:
53. Nombre de la Agencia Federal
54. Persona de contacto de la Agencia Federal
56. Nombre de la Corte Federal
57. Persona de Contacto de la Corte Federal
59. Nombre de la Agencia Estatal
60. Persona de Contacto de la Agencia Estatal
62. Nombre de la Corte Estatal
63. Persona de Contacto de la Corte Estatal
65. Nombre de la Ciudad o Agencia Local
66. Persona de Contacto de la Ciudad o Agencia Local
68. Nombre de la Ciudad o Corte Municipal
69. Persona de Contacto de la Ciudad o Corte Municipal
71. Otro- Por favor proporcione informacion completa de la persona a contactar con la “otra” agencia o corte:
73. Nombre:
74. Affilliacion:
76. Direccion:
78. Ciudad:
79. Estado:
80. Codigo Postal:
82. Numero Telefonico:
84. Fecha de Archivo
    Fecha de Archivo
86. 10. Escriba su nombre en el espacio abajo para proporcionar una firma electronica.
88. 11. Fecha de Hoy:
    11. Fecha de Hoy:
90. 12. Para poder recibir una copia de esta queja, porfavor ponga su correo electronico abajo:
92. El Coordinador ADA de la Ciudad le notificara cuando su queja haya sido recibida. Si no recibe una confirmacion dentro de 2 semanas, por favor llame o mande un correo electronico al Coordinador ADA de la Ciudad al 970-332-4431 o adacoordinator@cityofwray.org.
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94. 1. Receive an email copy of this form.
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